Strona główna konferencji
• Formularz zgłoszenniowy •
Formularz elektroniczy
DANE PODSTAWOWE UCZESTNIKA:
zatrudniony w aptece szpitalnej
dr
właściciel apteki
mgr
kierownik apteki
student
kobieta
zatrudniony w aptece otwartej
mężczyzna
CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY APTEKARSKIEJ:
Beskidzka OIA
Kielecka OIA
Podkarpacka OIA
Białostocka OIA
Lubelska OIA
Pomorsko-Kujawska OIA
Częstochowska OIA
Lubuska OIA
Środkowopomorska OIA
Dolnośląska OIA
OIA w Łodzi
OIA w Warszawie
Gdańska OIA
OIA w Krakowie
Wielkopolska OIA
Kaliska OIA
Olsztyńska OIA
Zachodniopomorska OIA
Katowicka OIA
Opolska
OIA
Nazwa i adres apteki
Imię i nazwisko
Data i miejsce urodzenia
Adres do korespondencji: ulica, numer
Kod Miasto
Telefon służbowy, faks, telefon komórkowy
Adres e-mail
Proszę o wystawienie faktury VAT
Pełna nazwa firmy
Siedziba (kod i miasto)
Ulica, numer
NIP
Jestem zainteresowany/a rezerwacją noclegu w hotelu w cenie promocyjnej
i proszę o przesłanie oferty pokoju
osobowego (1 lub 2)
Uczestnictwo w :
"Wieczorze aptekarskim w Ogrodzie Muzeum Archeologicznego"
w Krakowie (w sobotę, 18.10.2008 r., o godz. 20.30 - tylko w miarę wolnych miejsc, w kolejności zgłoszeń), za dodatkową odpłatnością:
200,00
zł, którą wniosę wraz z opłatą konferencyjną"
Wpłaty na Konto Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego
00-238 Warszawa, ul. Długa 16, Bank PKO S.A. XI o/Warszawa
Nr 58 1240 1138 1111 0000 0209 5949
z wyraźnym zaznaczeniem nazwiska uczestnika konferencji
i dopiskiem w tytule wpłaty: „Kraków 2008”.